Na última década, predominou o vírus tipo um, mas agora o vírus tipo dois da dengue está em evidência e as pessoas ainda não desenvolveram resistência a ele.
Dra. Eliane da Silva Fernandes
Maringá – PR – 26 de Abril de 2022.
3 Minutos
O Brasil enfrenta uma nova epidemia de dengue transmitida pelo mosquito Aedes aegypti (Fig. 1). A doença, que estava em baixa há dois anos, apresentou crescimento de 600%, em comparação ao mesmo período de 2018, e tem como principal causador o vírus do tipo dois. Expedito José de Albuquerque Luna, professor do Instituto de Medicina Tropical (IMT) da USP – Universidade de São Paulo, explica que o surto de dengue é algo esperado, pois desde sua introdução no Brasil há 30 anos atrás, a incidência é variante.
Desde janeiro deste ano, o Brasil contabilizou 323,9 mil casos prováveis de dengue e 79 mortes pela doença; entre as cinco cidades mais atingidas, três estão no Centro-Oeste: Goiânia (25,1 mil casos), Brasília (19,2 mil) e Aparecida de Goiânia (4,6 mil). Completam a lista, Palmas (7,5 mil), no Tocantins, e Votuporanga (4,7 mil), em São Paulo.
Fig. 1. Os números, disponíveis no último boletim epidemiológico do Ministério da Saúde, revelam um aumento de 85,6% nas infecções por esse vírus, transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti, em relação ao mesmo período de 2021. (Foto: Getty Images.)
O que está por trás desse cenário? E o que pode ser feito para combatê-lo?
Para o A. aegypti, as chuvas são sinônimo de água parada, local onde os ovos do mosquito eclodem e as larvas se desenvolvem até alcançarem a fase adulta. “Geralmente, quando chega o mês de dezembro e começamos a notar uma grande concentração do Aedes, já dá para prever que março e abril vão ser ruins (Fig. 2), com muitos casos de dengue”, observa o infectologista Celso Granato, diretor do Fleury Medicina e Saúde.
Mas, na virada de 2021 para 2022, as projeções foram atrapalhadas por outras duas crises de saúde. Nessa mesma época, o Brasil enfrentou uma epidemia de influenza H3N2, que causou um aumento importante de casos de gripe, e a disseminação da variante ômicron do coronavírus, por trás de recordes nos números de infecção. “Os sistemas de vigilância da dengue foram muito prejudicados, já que nesses dois últimos anos havia um foco quase absoluto na pandemia de covid-19”, acrescenta o médico, que também é professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus pertence à família Flaviviridae, do gênero Flavivírus. O vírus da dengue apresenta quatro sorotipos, em geral, denominados DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Esses também são classificados como arbovírus, ou seja, são normalmente transmitidos por mosquitos. No Brasil, os vírus da dengue são transmitidos pela fêmea do mosquito A. aegypti (quando também infectada pelos vírus) e podem causar tanto a manifestação clássica da doença quanto a forma considerada hemorrágica.
As características clínicas e epidemiológicas peculiares da dengue no Brasil têm despertado o interesse de pesquisadores e órgãos nacionais e internacionais de saúde pública, tendo em vista a importância da identificação dos fatores que determinam as distintas formas de expressão individual e coletiva dessas infecções para o aperfeiçoamento do seu tratamento e controle, pois, em termos de número de casos, representa a segunda mais importante doença transmitida por vetor no mundo.
A dengue se distribui em uma larga faixa abaixo e acima do Equador, 35º N a 35º S (Fig. 3). Até a metade da década de 1990, o Sudeste Asiático se constituía na região do mundo mais atingida pela dengue. A partir de então, os países das Américas Central e do Sul começaram a se destacar nesse cenário e passaram a contribuir com muito mais da metade dos casos notificados dessa doença no mundo. Naquela década, em apenas um único ano (1998), o Brasil registrou mais de 700 mil casos.
O A. aegypti tem se caracterizado como um inseto de comportamento estritamente urbano, sendo raro encontrar amostras de seus ovos ou larvas em reservatórios de água nas matas.
Devido à presença do vetor no ciclo de transmissão da doença, qualquer epidemia de dengue está diretamente relacionada à concentração da densidade do mosquito, ou seja, quanto mais insetos, maior a probabilidade de ocorrência.
Por isso, é importante conhecer os hábitos do mosquito, a fim de combatê-lo como forma de prevenção da doença.
Os ovos não são postos diretamente na água limpa, mas milímetros acima de sua superfície, em recipientes tais como latas e garrafas vazias, pneus, calhas, caixas d’água descobertas, pratos de vasos de plantas ou qualquer outro que possa armazenar água da chuva. Quando chove, o nível da água sobe, entra em contato com os ovos e esses eclodem em poucos minutos. Em um período que varia entre cinco e sete dias, a larva passa por quatro fases até dar origem a um novo mosquito. A densidade natural do A. aegypti é maior no verão, pois nessa estação temos maior pluviosidade (mais chuvas), que aumenta a oferta de criadouros onde a fêmea pode deixar seus ovos, e altas temperaturas, que aceleram o desenvolvimento do mosquito entre as fases de ovo-larva-adulto.
As fêmeas do A. aegypti costumam viver dentro das casas em ambientes escuros e baixos (sob mesas, cadeiras, armários etc.), onde podem ser encontradas temperaturas (que variam entre 24 e 28°C) e umidades apropriadas para o mosquito adulto. Alimentam-se da seiva de plantas e picam o homem em busca de sangue para maturar seus ovos. Em média, cada mosquito vive em torno de 30 dias e a fêmea chega a colocar entre 150 e 200 ovos a cada ciclo de oviposição, que compreende 4 a 5 dias.
Apesar da cópula com o macho ser realizada, em geral, uma única vez, a fêmea é capaz de realizar inúmeras posturas de ovos no decorrer de sua vida, já que armazena os espermatozoides em suas espermatecas (reservatórios presentes dentro do aparelho reprodutor). Uma vez contaminada com o vírus da dengue, após um período de 8 a 12 dias de incubação, a fêmea torna-se vetor permanente da doença. Calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias já nascerem também infectadas.
A doença pode ser assintomática ou pode evoluir até quadros mais graves, como hemorragia e choque. Na chamada dengue clássica, que deve ser notificada logo na primeira manifestação com febre alta (39° a 40°C) e de início abrupto, usualmente seguida de dor de cabeça ou nos olhos, cansaço ou dores musculares e ósseas, falta de apetite, náuseas, tonteiras, vômitos e erupções na pele (semelhantes à rubéola). A doença tem duração de cinco a sete dias (máximo de 10), mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.
No que diz respeito à forma mais grave da enfermidade, conhecida como febre hemorrágica da dengue, os sintomas iniciais são semelhantes, porém há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dia de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. Nos casos graves, o choque geralmente ocorre entre o terceiro e o sétimo dia de doença, geralmente precedido por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular (capacidade das moléculas de atravessar os vasos sanguíneos e atingir o tecido), seguida de hemoconcentração e falência circulatória.
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.
A dengue hemorrágica não tem relação com a baixa imunidade do organismo infectado. Diversos estudos parecem indicar o contrário: as formas mais graves poderiam estar associadas a uma “excessiva” resposta imunológica do organismo ao vírus, causando uma espécie de hipersensibilidade que acarretaria na produção de substâncias responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular. Esse processo leva a perda de líquidos, o que, por sua vez, acarreta a queda da pressão arterial e o choque, principal causa de óbito.
Com relação à imunidade ao vírus, alguns estudos apontam que quando uma pessoa é infectada por um dos quatro sorotipos, torna-se imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi infectado. Caso volte a ter dengue, dessa vez um dos outros três tipos do vírus que ainda não teria contraído, poderá apresentar ou não uma forma mais grave.
A maioria dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente infectadas por um dos quatro tipos de vírus. É importante observar a presença dos sinais de alerta (vômitos persistentes, dor abdominal, hipotensão postural, hemorragias e inquietação) e, na presença desses, procurar imediatamente atendimento médico.
Os principais determinantes da expressão clínica e epidemiológica das infecções causadas pelo vírus da dengue estão sistematizados no quadro apresentado (Fig. 4). Para explicar os fenômenos envolvidos na produção dessas infecções, além dos fatores apontados, destaca-se a importância da forma de organização social dos espaços geográficos dos centros urbanos, do modo de vida de suas populações e os seus reflexos no ambiente que criam as condições para a proliferação do vetor desse agente.
Estudos demonstram que a melhor oportunidade para enfrentar o A. aegypti se dá na fase aquática (larva e pupa), em especial com a remoção ou vedação dos locais onde a fêmea põe seus ovos.
Outra possibilidade de controle diz respeito ao uso de inseticidas. Entretanto, evidências mostram que populações naturais do vetor já se encontram resistentes, mostrando o poder limitado desta estratégia.
Como mecanismo de proteção individual, repelentes e inseticidas caseiros podem ser usados seguindo as recomendações da embalagem ou recomendação médica no caso de crianças e pessoas sensíveis.
Dentre as formas de prevenção do mosquito, existem alguns mitos de que certas substâncias ajudariam a afugentá-los. Levedo de cerveja e complexo B, por exemplo, não devem ser utilizados, pois, nas dosagens capazes de afastar os mosquitos, podem ser prejudiciais à saúde humana. Vela de andiroba teria eficácia parcial, pois exigiria condições especiais, por exemplo, em ambiente fechado com no máximo 12 metros quadrados.
Deste modo, um método eficaz de combater o vetor seria a conscientização e o monitoramento constante de focos em domicilio por parte de toda a população. Além disso, com o auxílio de ações governamentais, é necessário um constante monitoramento de terrenos baldios, casas abandonadas e quaisquer outros logradouros que possam servir de possíveis focos para a procriação do mosquito.
Apesar do A. aegypti já ter sido erradicado no Brasil, hoje em dia, considera-se que sua eliminação é praticamente impossível, sobretudo, devido ao crescimento da população, ocupação desordenada do ambiente e à falta de infraestrutura dos grandes centros urbanos. A industrialização também dificulta o enfrentamento desse tipo de inseto, já que os novos produtos descartáveis por ela produzidos (tais como copos e garrafas de plástico) são eliminados de forma incorreta e acabam por transformar-se em possíveis focos para a multiplicação do vetor. No entanto, o máximo controle da presença do mosquito é posto como uma medida necessária e imprescindível para diminuir a intensidade de surtos epidêmicos.
OMS pede investimentos no combate a doenças tropicais negligenciadas
A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem sempre fazendo apelos aos países para que mais investimentos sejam feitos no combate a um conjunto de doenças tropicais negligenciadas, como a dengue, que causam cerca de 500 mil mortes anualmente.
Com 1,5 bilhão de pessoas afetadas em um universo de 149 países, a OMS faz o apelo em relatório sobre o combate a essas doenças. A organização cita 17 casos em que a aplicação de verbas adicionais pode salvar vidas, prevenir deficiências, acabar com o sofrimento e melhorar a produtividade. O aumento do investimento por parte dos governos pode aliviar a miséria humana, distribuir de forma equitativa os ganhos e libertar multidões há muito condenadas à pobreza.
O perigo por trás do aumento das DTNs – doenças tropicais negligenciadas
O cenário das doenças tropicais negligenciadas que se criou durante a pandemia mostra-se envolto por um véu de dúvidas e preocupações. De acordo com a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), houve um aumento do número de casos dessas enfermidades durante o período analisado (2018 – 2020). Os pesquisadores da UFU (Universidade Federal de Uberlândia) concluem que a vigilância epidemiológica destes agravos foi descontinuada por causa da pandemia, o que faz com que estejamos “navegando sem uma bússola”, uma vez que os dados epidemiológicos coletados pelos programas de vigilância são utilizados para definir as políticas públicas de saúde.
“Estamos sob o risco do desconhecido e novas epidemias podem surgir, pois não sabemos qual a atual magnitude dessas DTNs silenciadas pela pandemia”, afirma Oliveira. Ainda, por acometerem a população economicamente ativa, as doenças tropicais negligenciadas retiram esses indivíduos de suas funções produtivas em sociedade. Além dos problemas individuais de saúde, pode-se considerar que as DTNs oneram o Estado, uma vez que anualmente milhares de pessoas necessitam de internações, medicamentos e de apoio social em afastamentos temporários ou permanentes, em decorrência da doença. Dessa forma, é mais efetivo e menos danoso para o indivíduo e para sociedade investir em prevenção.
“Investimentos em vigilância em saúde e promover pesquisa translacional em DTN, são algumas das medidas para lidar com a situação. Podemos também reconhecer os avanços obtidos no controle da pandemia da covid-19 e utilizar destes modelos e estratégias de prevenção, controle e assistências para as DTNs”, finaliza Oliveira.
Situação atual e perspectivas sobre o desenvolvimento de vacinas contra a infecção pelo vírus da dengue
Embora a vacina seja o método mais eficaz contra o DENV (tipo sorológico da dengue), existe apenas uma vacina comercializada, mas não pode ser administrada em crianças menores de 9 anos. A vacina contra a dengue, a Dengvaxia® da Sanofi Pasteur, foi licenciada em 20 países, mas a aceitação tem sido baixa. Um sinal de segurança em receptores de vacinas soronegativas para dengue estimulou uma revisão internacional do perfil de desempenho da vacina, novas recomendações de uso da Organização Mundial da Saúde e controvérsias nas Filipinas envolvendo o governo, agências reguladoras, Sanofi Pasteur, médicos responsáveis pela testagem e administração da vacina e os pais das crianças vacinadas.
Os primeiros estudos clínicos (fase 1 e 2) são realizados para construir o perfil de segurança de uma vacina candidata e explorar a imunogenicidade (capacidade de uma substância em provocar resposta imune, como o desenvolvimento de anticorpos por anti-medicamentos biológicos pelo sistema imune do paciente).
Juntos, esses dados constroem o argumento para saber se uma vacina candidata tem potencial para benefício clínico e deve prosseguir para testes clínicos avançados (fase 2b e 3).
A Dengvaxia® foi estudado em 26 ensaios clínicos, incluindo mais de 41.000 voluntários. Pelo menos uma injeção da formulação tetravalente final foi administrada com mais de 28.500 indivíduos de 9 meses a 60 anos de idade e 20.974 indivíduos de 9 anos a 45 anos. Os primeiros estudos exploraram a segurança e a imunogenicidade em diferentes idades, regiões e status de iniciação de flavivírus também foram inclusos nos ensaios clínicos. Os estudos clínicos finais foram realizados na Tailândia (fase 2b, CYD23), Ásia (CYD14) e na América Latina, incluindo o Brasil (CYD15).
Duas outras vacinas contra a dengue estão atualmente em fase 3 de testes. A candidata a vacina contra dengue da Takeda, TAK-003, está sendo avaliada em um estudo de fase 3 em vários países (NCT02747927) na Ásia e na América Latina, enquanto a candidata a vacina contra dengue do Instituto Butantan – a Butantan-DV, está sendo avaliada em uma fase 3 de um único país (NCT02406729) no Brasil. O TAK-003 é baseado no DENV-2 com quimeras DENV-DENV (DENV-2/-2, DENV-2, DENV-2/-3 e DENV-2/-4). Da mesma forma, Butantan-DV é uma vacina de vírus vivo atenuada por mutagênese direcionada com uma quimera (híbrido de dois ou mais vírus) DENV-DENV (DENV-1, DENV-4/-2, DENV-3 e DENV-4). São esperados relatórios de segurança, imunogenicidade e eficácia.
Recentemente, várias formas de vacinas contra a infecção por DENV foram relatadas e incluem vírus recombinante quimérico atenuado vivo, vírus recombinante atenuado vivo, vírus atenuado vivo, vírus inativado, proteína recombinante e vacinas de mRNA (RNA mensageiro) (Park, Kim e Jang, 2022).
A falta de compreensão da patogênese e imunologia da dengue têm dificultado o desenvolvimento de uma vacina eficaz. Pesquisas recentes forneceram novos insights sobre a abordagem terapêutica e profilática. A implementação de métodos complementares para controlar a carga de doenças é necessária considerando o impacto socioeconômico dessa doença global emergente rapidamente.
Outro obstáculo ao desenvolvimento da vacina contra a dengue é a variação antigênica (substâncias que são capazes de produzirem anticorpos) baseada no genótipo do DENV, ou seja, a resposta imune ao “ataque” viral pode não apresentar efetividade ao combater a infecção. Em um relatório recente, a variação antigênica baseada no genótipo de DENVs do mesmo sorotipo afetou a atividade de neutralização. Além disso, era esperado que a reinfecção com o mesmo sorotipo de DENV ocorresse após a imunização contra o sorotipo de DENV, e essa reinfecção poderia ser devido a variações genéticas e antigênicas e provavelmente devido à variação genotípica dos vírus.
Contudo, a comunidade científica tem feito inúmeros esforços para enfrentar esse grave problema de saúde pública. Entretanto, no Brasil sabe-se que, atualmente, poucos são os investimentos nas áreas da saúde, ciências e praticamente zero em relação a educação ambiental – sendo este último, base fundamental para conscientizar a população quanto a gravidade e seu papel frente ao combate à dengue.
Eliane da Silva Fernandes – Doutora em Ciências Ambientais pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Especializada em Direito Ambiental. Atua na área de Sistemas de Informação em Biodiversidade (Meta-análise), Políticas Ambientais, Macroecologia e Avaliação de Impactos Ambientais em rios neotropicais.
Fontes
Jornal da Universidade de São Paulo. https://jornal.usp.br/atualidades/brasil-enfrenta-novo-surto-de-dengue/
Park, Jisang, Ju Kim, and Yong-Suk Jang. “Current status and perspectives on vaccine development against dengue virus infection.” Journal of Microbiology (2022): 1-8.
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